Denuncio de siniestro

Datos generales

Póliza:

Item:

Día del siniestro:

Antecedentes del Asegurado

Nombre:

RUT:

Dirección:

Ciudad:

Correo:

Denunciante:

RUT:

Teléfono:

Correo:

Antecedentes del Conductor

Nombre:

RUT:

Dirección:

Teléfono:

Ciudad:

Región:

N° de licencia de Conducir:

Comuna:

Vigencia de licencia de conducir:

Clase:

Edad:

Vehículo asegurado:

Marca:

Modelo:

Año:

Patente:

N° de motor:

Antecedentes del siniestro

Dirección de ocurrencia:

Ciudad:

Región:

Hora ocurrencia:

Relato de los hechos:

Lugar de inspección:

Daños del vehículo:

Tipo de daño:

Partes afectadas:

Magnitud de daños:

Estimación $:

Antecedentes del tercero:

Tercero:

Reclama:

Con seguro de daños:

¿En qué compañia?:

3° Culpable:

Daño del 3°:

Identificación del tercero:

Nombre:

RUT:

Dirección:

Teléfono:

Ciudad:

Fax:

Correo:

Marca vehículo:

Modelo:

Patente:

Antecedentes legales:

Comisaría:

Folio/Párrafo:

Fecha:

Juzgado:

Citación:

Alcoholemia:

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